Riss des kranialen Kreuzbandes

Signalisierung

Rassen – Jede Rasse, aber Labrador Retriever, Rottweiler, Berner Sennenhunde, Bernhardiner und andere große und riesige Rassen scheinen besonders betroffen zu sein. Kreuzbandrisse treten bei Hunden kleiner Rassen auf, Hunde sollten jedoch sorgfältig auf eine gleichzeitige Patellaluxation untersucht werden.

Geschlecht – Kastrierte Weibchen können prädisponiert sein

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Alter – Hunde mittleren bis älteren Alters (4 bis 8 Jahre) sind häufiger betroffen.

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Ätiologie - Während eine akute Ruptur des kranialen Kreuzbandes als Folge eines Traumas auftreten kann, treten fast alle Fälle einer kranialen Kreuzbandruptur (CCLR) als Folge eines langsamen degenerativen Prozesses der Fasern des Bandes auf. Der Verlust der CCL-Unterstützung führt unweigerlich zu einer progressiven OA. Ein Riss des kranialen Kreuzbandes führt zu einer massiven Instabilität des Knies. Alternativ kann das Band eine Teilruptur erleiden, was zu weniger offensichtlicher Instabilität und Lahmheit führt. In beiden Fällen werden degenerative Gelenkveränderungen zum Zeitpunkt der Ruptur eingeleitet und schreiten mit der Zeit fort. Gelenkinstabilität führt unweigerlich zu fortschreitender Arthrose mit Verschlechterung der Gliedmaßenfunktion. Basierend auf neueren Studien kann CCLR bei einigen Rassen eine genetische Komponente aufweisen. Die beidseitige Kreuzbanderkrankung ist weit verbreitet.

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Geschichte

Hunde können eine fortschreitende Lahmheit der Beckenglieder oder eine plötzliche Lahmheit ohne Gewicht haben. Die Lahmheit kann sich in den ersten Wochen allmählich verbessern und sich dann wieder verschlimmern. Alternativ kann das Band eine Teilruptur erleiden, was zu weniger offensichtlicher Instabilität und Lahmheit führt. Hunde haben eine reduzierte Aktivität, Schwierigkeiten beim Überwinden von Treppen und sitzen möglicherweise nicht gerade und symmetrisch.

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Klinischer Befund

Hunde haben typischerweise eine Lahmheit, die von kaum wahrnehmbar bis hin zu nicht belasteter Lahme reicht. Das Gelenk wird auf Schwellungen untersucht, indem medial und lateral des Patellabandes palpiert wird. Normalerweise sind die Ränder des Ligamentums deutlich tastbar, bei Gelenkerguss ist das Patellarband weniger ausgeprägt und Flüssigkeit kann tastbar sein. Die Femurkondylen und Trochlealeisten werden auf Osteophyten oder Gelenkkapselverdickungen palpiert. Bei Hunden mit chronischer Ruptur des kranialen Kreuzbandes (medialer Pfeiler) kommt es häufig zu einer Verdickung des medialen Anteils des distalen Femurs. Das Kniegelenk wird gebeugt und gestreckt, um Krepitationen, Klicken oder Schnappen zu untersuchen, die auf Osteoarthritis oder einen beschädigten Meniskus hinweisen können. Hunde mit vollständigem oder teilweisem Riss des kranialen Kreuzbandes haben oft ausgeprägte Schmerzen bei voller Kniestreckung.

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Die gängigste Methode zur Beurteilung eines kranialen Kreuzbandrisses ist der kraniale Schubladentest. Ein Zeigefinger wird auf die Tuberositas tibiae gelegt und die Weichteile mit dem Daumen nach kaudal gedehnt, bis der Wadenbeinkopf erreicht ist. Der andere Zeigefinger wird auf die Kniescheibe gelegt und die Weichteile mit dem Daumen gedehnt, bis die seitliche Fabella ertastet wird. Bringen Sie nun das Kniegelenk in leichte Flexion und versuchen Sie, die Tibia nach kranial und kaudal zu bewegen. Der Untersucher sollte eine Innenrotation der Extremität während des Schubladenmanövers vermeiden. Die Schubladenbewegung sollte anhand eines Bewegungsbereichs beurteilt werden. In einigen Fällen einer partiellen kranialen Kreuzbandruptur kann es zu einer Bewegung der Schublade in Flexion, aber nicht zu Extension kommen. Bei einigen angespannten Patienten kann eine Sedierung erforderlich sein.

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Eine indirekte Methode zur Beurteilung des kranialen Kreuzbandes ist der Tibiakompressionstest. Das Kniegelenk wird in einen stehenden Winkel gebeugt. Eine Hand wird auf das Kniegelenk gelegt, der Zeigefinger ruht auf der Tuberositas tibiae. Mit der anderen Hand wird der Tarsus langsam gebeugt, während das Kniegelenk in einem festen Winkel gehalten wird. Dies führt zu Spannungen im M. gastrocnemius und der gemeinsamen Fersenbeinsehne, die Femur und Tibia zusammendrücken. Bei Fehlen des kranialen Kreuzbandes wird eine kraniale Bewegung der Tuberositas tibiae in Relation zum distalen Femur erkannt.

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Diagnose

Die kraniale Kreuzbandruptur wird durch körperliche Untersuchung diagnostiziert. Bei Teilrupturen des Kreuzbandes kann eine MRT durchgeführt werden, dies ist jedoch teuer und aufgrund der körperlichen Untersuchung in der Regel mit einem hohen Verdachtsindex verbunden. Röntgenaufnahmen werden in der Regel angefertigt, um den Grad der Arthrose zu beurteilen, die möglicherweise vorhanden ist. Osteophyten finden sich am distalen Pol der Patella, an der Tibia nahe dem Ansatz des kranialen Kreuzbandes, den medialen und lateralen Epikondylen und der Fabella. Erguss des Kniegelenks ist fast immer vorhanden, wie durch Auswertung einer seitlichen Röntgenaufnahme auf Kompression des Fettpolsters im kranialen Teil des Gelenks und Aufwölbung der Gelenkkapsel im kaudalen Teil des Gelenks beurteilt wird. Wenn ein extrakapsulärer Eingriff in Betracht gezogen wird, erfolgt eine Beurteilung des Vorhandenseins und der Lage der Fabella. Bei biomechanisch verändernden Verfahren wie der Tibiaplateau- Nivellierungsosteotomie oder der Transposition der Tuberositas tibiae wird der Tibiaplateauwinkel aus einer seitlichen Ansicht gemessen. Schließlich sollte das Gelenk auf Neoplasie untersucht werden. Etwa 1 von 200 Patienten mit Lahmheit des Kniegelenks kann eine Neoplasie haben, einschließlich eines Osteosarkoms des distalen Femurs oder der proximalen Tibia oder eines histiozytären Sarkoms, das das Gelenk selbst betrifft.

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Behandlungsmöglichkeiten

Für ein erfolgreiches Ergebnis wird eine chirurgische Stabilisierung empfohlen. Eine unzureichende chirurgische und postoperative Behandlung kann zu Gelenksteifheit, Muskelatrophie, Lahmheit und schlechter Funktion führen. Um ein optimales Ergebnis zu erzielen, sind ein sachgemäßer chirurgischer Eingriff und der geeignete Einsatz von physikalischen Rehabilitationstechniken in Kombination mit Arzneimitteln erforderlich.

In einigen Fällen, wie zum Beispiel bei gleichzeitigem Vorliegen einer terminalen Erkrankung wie Neoplasie oder schweren Organdysfunktionen, die das Leben des Patienten mit Anästhesie gefährden würden, kann eine konservative Behandlung gewählt werden. Es ist wichtig zu wissen, dass bei etwa 20 % der Hunde eine zufriedenstellende Funktion auftritt. Bei kleinen Hunden (weniger als 15 kg) kann eine konservative Therapie ausreichen, wenn eine Operation nicht in Frage kommt, obwohl die chirurgische Behandlung immer noch der bevorzugte Weg ist, um die atrophischen und degenerativen Veränderungen zu reduzieren, die bei einer konservativen Behandlung immer auftreten. Bei größeren Hunden wird fast immer eine Form der Kniestabilisierung empfohlen, um das Fortschreiten der Arthrose zu verhindern oder zu minimieren.

Bis heute wurden über 50 verschiedene Techniken entwickelt, um CCLR zu behandeln. Diese Techniken reichen von einfachen Formen der extrakapsulären Stabilisierung mit Draht oder Nahtmaterial bis hin zum anspruchsvollen arthroskopischen prothetischen Bandersatz. Neben dem Stabilisierungsverfahren ist es wichtig, lose und gerissene Bandreste zu debridieren und beschädigte Meniskenanteile zu inspizieren und zu debridieren, insbesondere das Schwanzhorn des Innenmeniskus, das bei Hunden mit CCLR häufig geschädigt ist. Die Methode der Gelenkexploration kann einen Einfluss auf die frühe postoperative Genesung haben. Eine Arthrotomie birgt eine signifikante Morbidität, während arthroskopische Untersuchungen und Gelenkdebridement, obwohl schwieriger und zeitaufwendiger, zu weniger Schmerzen und Schwellungen und einer früheren Rückkehr zum Gebrauch der Gliedmaßen führen.

Extrakapsuläre Stabilisierung

Bei dieser Form der Stabilisierung wird ein Nylon-Nahtmaterial oder ein Edelstahl-Nahtmaterial verwendet, um eine extrakapsuläre (außerhalb der Gelenkkapsel) Unterstützung bereitzustellen, die die Unterstützung durch das intakte CCL nachahmt. Am häufigsten wird die Naht um die laterale (und manchmal eine separate Naht um die mediale) Fabella (Sesambein im Ursprung des M. gastrocnemius) und durch einen in die proximale Tuberositas tibiae gebohrten Tunnel geführt. Dieses Verfahren minimiert die Schädelschublade und sorgt für eine sofortige Stabilisierung des Knies, wodurch eine frühzeitige Rehabilitation eingeleitet werden kann. Irgendwann kann das Prothesenmaterial ermüden und brechen. Die periartikuläre Fibrose, die sich über 8 bis 10 Wochen entwickelt, sorgt jedoch für die ultimative Stabilisierung des Knies. Nichtsdestotrotz ist es üblich, dass Wochen bis Monate nach der Operation ein gewisses Maß an Bewegung der kranialen Schublade vorhanden ist. Die Rehabilitation nach der Operation scheint die postoperative Schubladenbewegung zu reduzieren und kann zu einem stabileren Gelenk führen.

Eine weitere Form der extrakapsulären Stabilisierung ist das Drahtseilverfahren. Bei diesem Verfahren werden Knochentunnel gebohrt, um die isometrischen Punkte des Kreuzbandes auf der lateralen Seite während der Gelenkbeugung und -streckung nachzuahmen. Faserband wird mit einer Knebelstange und einem Knopf verwendet, um das Knie zu stabilisieren. Der Vorteil dieser Technik gegenüber herkömmlichen extrakapsulären Techniken besteht darin, dass das Faserband die Spannung über einen Bewegungsbereich beibehält, da das Band in einer isometrischeren Position platziert wird. Das Verfahren hat sich in biomechanischen Tests gut bewährt und die frühen klinischen Ergebnisse sind gut. Die Reparatur sorgt für sofortige Stabilität des Kniegelenks, aber im Laufe der Zeit kann eine gewisse Schubladenbewegung zurückkehren.

Die körperliche Rehabilitation beginnt am Tag der Operation mit Kryotherapie, NSAIDs und sanftem passivem Bewegungsbereich (PROM). Kontrollierte Spaziergänge an der Leine werden innerhalb von 24 Stunden begonnen und der aktive Gebrauch der Gliedmaßen wird gefördert. Das Laufen auf dem Laufband kann nützlich sein, um die Gewichtsbelastung zu fördern, und eine Wassertherapie kann ungefähr eine Woche nach der Operation begonnen werden, wenn der Schnitt verschlossen ist und keine Öffnung der Wundränder oder Drainage oder Abfluss aus dem Schnitt vorhanden ist. Die PROM wird fortgesetzt, wobei der Schwerpunkt auf der Wiederherstellung des präoperativen Niveaus der Kniegelenkstreckung bis 10 Tage nach der Operation liegt. Die Stärkung der hinteren Gliedmaßen kann durch Treppensteigen, Bergaufgehen oder Ziehen eines Wagens erleichtert werden. Das Hochspringen an den Hinterbeinen wird in den ersten 10 bis 12 Wochen verhindert, um Schäden an der Reparatur zu vermeiden.

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Tibiaplateau-Nivellierungsosteotomie (TPLO)

Dieses Verfahren verwendet ein völlig anderes Konzept, um dem Kniegelenk Stabilität zu verleihen. Das Hauptkonzept hinter den zuvor beschriebenen Verfahren besteht darin, die Bewegung der kranialen Schublade zu begrenzen, indem die Tibia physisch daran gehindert wird, sich während gewichttragender oder nicht gewichttragender Aktivitäten nach kranial in Bezug auf den Femur zu verschieben. Die TPLO basiert auf dem Prinzip, dass durch eine Kombination aus veränderten biomechanischen Kräften und aktiver Muskelkontraktion, die während der Belastung auf das Kniegelenk einwirkt, ein kranialer Tibiaschub während der Belastung verhindert wird, um das Gelenk zu stabilisieren. Klinische Erfahrungen und eine wachsende Zahl von Studien haben gezeigt, dass dieses Verfahren die beständigsten und besten Ergebnisse in Bezug auf die klinische Funktion liefert und das Fortschreiten der Arthrose verlangsamt.

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Die Prinzipien dieses Vorgehens sind am einfachsten zu verstehen, wenn man bedenkt, dass beim normalen Kniegelenk die tragende Fläche des Tibiaplateaus nach kaudal abfällt. Bei der CCLR wird der Femurkondylus nicht durch das CCL zurückgehalten und die Femurkondylen rollen während der Belastung diese Neigung hinab, was zu einer Nettokranialverschiebung der Tibia in Bezug auf den Femur führt. Dieses Gesamtkonzept ähnelt der Durchführung eines Tibiakompressionstests, bei dem Kräfte und Muskelspannungen, die auf das Kniegelenk wirken, zu einer kranialen Verschiebung der Tibia im CCL-defizienten Kniegelenk führen. Beim TPLO wird eine Osteotomie der proximalen Tibia durchgeführt, wodurch das Tibiaplateau in eine nahezu ebene Position gedreht werden kann. Anschließend wird die Osteotomie mit Schrauben und einer speziell entwickelten Knochenplatte stabilisiert. Dadurch werden die auf die Gelenkflächen von Femur und Tibia wirkenden Scherkräfte reduziert, was zu mehr Druckkräften führt und den kranialen Tibiaschub während der Belastung beseitigt. Die periartikuläre Muskulatur verleiht dem Kniegelenk während der Belastung zusätzliche Stabilität.

In der ersten postoperativen Phase werden Kryotherapie, NSAIDs und PROM-Übungen zusammen mit eingeschränkter Aktivität in Form von zunehmend längeren Leinengängen angeboten. Mit fortschreitender Heilung der Osteotomiestelle wird ein allmählich zunehmendes Protokoll für die Verwendung der Gliedmaßen vorgeschrieben. Es ist wichtig zu wissen, dass die Osteotomie neben der Heilung der Gelenkkapsel und der Veränderung der Belastung von Knorpel und Knochen des Gelenks ausreichend Zeit zum Heilen hat, um Komplikationen im Zusammenhang mit Knochenheilung und Implantatversagen zu vermeiden. In dieser Hinsicht kann eine Wassertherapie besonders nützlich sein, um die gewichtstragenden Kräfte zu reduzieren.  

Die mit diesem Verfahren verbundenen postoperativen Komplikationen hängen in erster Linie mit der veränderten Biomechanik des Kniegelenks zusammen. Insbesondere im ersten Monat ist eine Desmitis des Patellarbandes sehr häufig. Klinisch können Patienten während der postoperativen Phase mehr Lahmheit zeigen, als normalerweise erwartet wird, wenn die Patientenaktivität nicht ausreichend eingeschränkt wird. Das Ligamentum patella ist breiter und es gibt Schmerzen beim Abtasten des Ligaments, insbesondere an seiner Einführung in den Tibiakamm. Ebenfalls mit den veränderten biomechanischen Belastungen des Gelenks verbunden ist das Auftreten eines Ausrisses eines Teils des Tibiakamms bei einigen Patienten. Postoperative Rehabilitationsprotokolle müssen diese möglichen Komplikationen berücksichtigen. Glücklicherweise sind die Probleme normalerweise selbstlimitierend, da der Gewebeumbau und der Heilungsfortschritt fortschreiten. In der frühen postoperativen Phase können präventive Strategien hilfreich sein, die darauf abzielen, übermäßige Belastungen des Ligamentum patellae auf den Tibiakamm zu verhindern. Insbesondere die Verhinderung einer übermäßigen Beugung des Knies während der Belastung sollte die Zugkräfte am Ansatzpunkt des Bandes reduzieren. Das Verhindern von Springen, Laufen, Treppensteigen und Gehen in der Hocke soll dazu beitragen, die Quadrizeps-Muskel-Patella-Band-Einheit in einer relativ verkürzten Position zu halten und die Zugkräfte auf den Tibiakamm und das Kniescheibenband zu reduzieren. Tritt trotz dieser präventiven Maßnahmen eine Desmitis des Patellarbandes auf, sollte eine Behandlung in Form von starker Bewegungseinschränkung, Kryotherapie und NSAR helfen, das Problem zu lösen, bevor es sich verschlimmert. Eine allmählichere Erhöhung des Aktivitätsniveaus sollte eingeleitet werden, nachdem das Gewebe ausreichend geheilt ist, um die Aktivität wieder aufzunehmen.

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CORA-basierte Nivellierungsosteotomie (CBLO)

Das Konzept hinter diesem Verfahren ist ähnlich wie bei der TPLO, jedoch liegt die Tibiaosteotomie weiter distal vom Gelenk, wenn der zirkuläre Schnitt in die entgegengesetzte Richtung gerichtet ist. Eine spezielle Kompressionsschraube zusammen mit einer speziellen Knochenplatte und Schrauben sichern die Position der Knochen nach der Rotation. Obwohl einige Vorteile dieser Technik gegenüber TPLO beschrieben haben, gibt es zu diesem Zeitpunkt keine ausreichenden Beweise für bessere klinische Ergebnisse als die mit TPLO erzielten. Ein Vorteil der CBLO ist bei Hunden mit offenen Wachstumsfugen, da die Höhe der Osteotomie die Wachstumsfuge vermeidet.

Tibial Tuberosity Advancement (TTA)

Dieses Verfahren ähnelt im Prinzip der TPLO, erreicht jedoch das Ziel, dem Kniegelenk durch Vorschieben der Tuberositas tibiae eine dynamische Stabilität zu verleihen, anstatt das Tibiaplateau zu rotieren. Das Endergebnis ist, dass die Kontraktion des Quadrizepsmuskels eine Kompression des Gelenks anstelle von Scherkräften verursacht, die zu einem kranialen Tibiaschub führen.

Das Verfahren wird durch eine Osteotomie der Tuberositas tibiae durchgeführt. Die Tuberositas wird bis zu einem Punkt vorgeschoben, der den kranialen Tibiaschub eliminiert. Die Osteotomie wird mit einer speziell entwickelten Platte und einem Käfig oder einem Material in Form eines Keils gehalten, der die richtige Vorschubhöhe beibehält. Knochentransplantat wird verwendet, um den durch das Vorschieben entstandenen Defekt zu füllen.

Postoperativ ist es wichtig, die Abheilung der Osteotomie zu ermöglichen, die in der Regel 4 bis 8 Wochen dauert. Während dieser Zeit ist die Kontrolle von Schmerzen und Entzündungen wichtig. Darüber hinaus wird übermäßige Aktivität vermieden, um eine ordnungsgemäße Heilung zu ermöglichen.

Befürworter der Technik weisen darauf hin, dass die Operationszeit kürzer ist als die TPLO und das Verfahren weniger invasiv ist, was möglicherweise zu einer geringeren Inzidenz postoperativer Infektionen führt. Darüber hinaus besteht im Allgemeinen keine oder nur eine geringe Patella-Ligament-Desmitis, und da keine erhöhte Spannung des Quadrizeps-Mechanismus vorliegt, gibt es keine Patella- oder Tibiakammfraktur und die Patella-Femur-Chondromalazie ist minimal. Im Vergleich zur TPLO weisen die Resorts darauf hin, dass die Inzidenz postoperativer Meniskusrisse bei TTA höher ist.

Intrakapsuläre Stabilisierungsmethoden

Diese Verfahren sind in Ungnade gefallen, verwenden jedoch Faszienstreifen, einen Teil des Kniescheibenbandes oder prothetische Materialien, die mittels Arthrotomie oder Arthroskopie intraartikulär platziert werden, um den anatomischen Weg des ursprünglichen CCL nachzuahmen und eine normalere Kniegelenkskinematik zu ermöglichen. Bei den meisten Verfahren, bei denen ein Transplantat verwendet wird, wird ein Ende des Transplantats am Tibiakamm befestigt und das freie Ende des Gewebes wird durch das Kniegelenk geführt, geht kaudal und proximal durch die Gelenkkapsel und wird dann am lateralen Femurkondylus befestigt. Bei anderen Verfahren wird das freie Ende des Transplantats unter dem Ligamentum intermeniskus hindurchgeführt, bevor es nach kaudal und proximal durch das Gelenk geführt wird. Wenn die Platzierung nicht isometrisch ist, kann es zu Dehnungen und Reißen des Implantats kommen. Darüber hinaus unterliegen biologische Gewebe einer längeren Schwächephase, bis das Gewebe revaskularisiert und zusätzlich gestärkt wird. Dieser Prozess kann Monate dauern, und das Gewebe kann möglicherweise nicht mehr genügend Kraft zurückgewinnen, um wie bei einem normalen CCL zu funktionieren. Um diesem Prozess entgegenzuwirken, verwenden einige Chirurgen auch eine extrakapsuläre Fabella-Tibia-Naht, um die Reparatur zu verstärken und die Belastung des Transplantats zu reduzieren. Bis heute ist es in der Veterinärmedizin allgemein nicht gelungen, das Kniegelenk dauerhaft zu stabilisieren. Unweigerlich degeneriert das Material, was oft zu einer chronischen intraartikulären Entzündung führt.

Die postoperative körperliche Rehabilitation umfasst die Reduzierung von Schmerzen und Entzündungsreaktionen durch den Einsatz von NSAIDs und Kryotherapie. Je nach verwendetem Material müssen die Rehabilitationsbemühungen Veränderungen der Gewebefestigkeit folgen. In Fällen mit einem Autotransplantat oder Allotransplantat von Faszien müssen sich die Rehabilitationsbemühungen beispielsweise den Veränderungen der Festigkeit des Implantats über einen bestimmten Zeitraum anpassen. Insbesondere Autotransplantate und Allotransplantate sind im Allgemeinen fest, wenn sie anfänglich eingesetzt werden, aber wenn sie unter Spannung gesetzt werden, dehnen sie sich. Außerdem wird das Gewebe in den nächsten 2 bis 20 Wochen viel schwächer, während Revaskularisierung und Inkorporation auftreten. Wenn die Transplantatinkorporation durch eine extrakapsuläre Naht verstärkt wird, kann ein Rehabilitationsprogramm ähnlich dem für die extrakapsuläre Reparatur eingeleitet werden, obwohl die Aufmerksamkeit auf die Kontrolle der Entzündung besonders wichtig ist, um eine feindliche Umgebung für das Transplantat zu vermeiden. Die ultimative Gewebefestigkeit wird erst nach der Biointegration des Transplantats erreicht.